Scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaci

DATI ANAGRAFICI

Generalità

età sesso peso

SINTOMATOLOGIA

Descrizione della reazione

inizio fine

(data/orario) (data/orario)

Alimenti assunti prima della comparsa dei sintomi ed orario (talora la reazione attribuita a farmaci è stata in realtà provocata da alimenti; inoltre l'assunzione di aspirina ed altri FANS può slatentizzare o aggravare i sintomi di un'allergia alimentare)

Intervallo tra ultima somministrazione del farmaco(i) sospetto(i)

e comparsa dei sintomi

Malattia per cui il farmaco è stato assunto

FARMACO(I) SOSPETTO(I)* dosaggio vie di durata terapia

die somministrazione dal al

______________________________________________________________

Farmaco(i) concomitante(i)

______________________________________________________________

*nome commerciale

La reazione è migliorata dopo la sospensione del farmaco ?

· Si

· No

Sono stati usati farmaci per curare i sintomi?

· Si

· No

Se si quali?

Ripresa del farmaco

· Si

· No

Se si, ricomparsa dei sintomi?

· Si

· No

Precedenti reazione avverse a farmaci?

Malattie preesistenti