RINITE PROFESSIONALE
Impatto sulla salute e sulla sicurezza lavorativa

J. Bardana Jr in "LA RINITE: una patologia da ridefinire" - Anno 1996 n.1
Il tratto respiratorio è direttamente esposto all'azione nociva di polveri, gas, fumi e vapori nell'ambiente lavorativo ed è secondo solo alla cute come organo bersaglio di irritanti e allergeni occupazionali. Benché l'asma occupazionale richiami gran parte dell'attenzione tra le patologie lavorative, la rinite occupazionale è la più comune. La rinite professionale è l'episodico verificarsi di starnutazioni, rinorrea e ostruzione nasale correlato all'attività lavorativa. Spesso si presenta accompagnata da congiuntivite allergica e frequentemente si verifica in concomitanza o preludio di asma occupazionale (1). L'intervallo tra esposizione iniziale all'agente aggressivo e lo sviluppo dei sintomi può variare da poche settimane a più di vent'anni, con un periodo variabile di latenza tra uno e tre anni( 2-4). Lo sviluppo dei sintomi nasali di natura allergica sul luogo di lavoro spesso correla con l'esordio sei sintomi bronchiali, probabilmente a causa della comune immunopatogenesi.(4). La diagnosi di rinite professionale dipende quasi interamente da un'accurata indagine anamnestica ed occupazionale.

EFFETTI SULLA VITA LAVORATIVA
Deficit di rendimento

Sonnolenza, scarsa concentrazione collegate ai sintomi rinitici o alla terapia farmacologica
Ridotta produttività Ore lavorative perdute, scarsa esecuzione dei compiti
Problemi psicosociali Depressione, irritabilità
Complicazioni Asma professionale, cronicizzazione della rinite
La gravità della patologia è definita dal grado di disagio, dal fastidio e dalla diminuita produttività che i sintomi comportano, così come la drastica limitazione o perdita dei guadagni che alcuni lavoratori affrontano. I caratteri patognomonici e le indagini utilizzate, per formulare la diagnosi, dipendono dalla patogenesi di seguito riportata.

CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
Oltre duecento composti chimici ed organici sono stati coinvolti nelle malattie da ipersensibilità professionale, incluse l'asma e la rinite, alcuni dei quali sono elencati nella tabella sottostante (4-5).

AGENTI CAUSALI NELL'AMBIENTE DI LAVORO
AGENTI
AMBIENTE LAVORATIVO
Rinite reattiva:  
Profumi Saloni di bellezza, reparti di magazzino
Odori di cucina Ristoranti, industrie alimentari
Gas di scappamento Garage, trasporti pubblici
Detergenti Supermarkets
Prodotti di pulizia Supermarkets
Deodoranti per la casa Supermarkets
Fragranze di fiori Fioristi, industrie per il giardinaggio
Profumi per l'abbigliamento Negozi di abbigliamento
Odori di cosmetici Fabbriche di cosmetici, magazzini
Fumo di tabacco sugli abiti  
 
Rinite irritativa:  
Fumo di tabacco  
Pollini  
Ossido di azoto Industrie chimiche
Vapori di pittura  
Spray per il giardinaggio toluene, xilene Petrolio, industrie chimiche
Capsaicina Industrie alimentari
Formaldeide Industrie chimiche
 
Rinite immunologica:  
Proteine animali · Laboratori e magazzini di animali
Frumento Impianti di lavorazione di alimenti
Tè verde Impianti di lavorazione di alimenti
Piretro Industrie di insetticidi, di giardinaggio
Fibre di cotone Opifici
Coloranti reattivi  
Disocianato di toluene Spray autodipingenti
Bacillus subtilis Fabbriche di detergenti
Tripsina  
Papaina Impianti per la lavorazione di alimenti
Lattice Industrie di materiale sanitario
Sali di platino  
Colofonia Industrie metallifere elettroniche
Anidride acida Industrie di materiali adesivi
Acido plicatico Segherie di cedro
 
A seconda della sua patogenesi, la rinite professionale può essere classificata in base ad una delle seguenti reazioni patogenetiche in: reattiva, irritativi, immunologia o tossico-necrotizzante.
RINITE REATTIVA: Sintomi dovuti a reazioni di fastidio che tipicamente si verificano in persone con una iperreattività olfattiva. La reattività può derivare da rinite allergica, da poliposi nasale e sinusale, da infezioni dei seni paranasali, dall'uso di tabacco o dall'abuso di spray nasali o droghe (4).
RINITE IRRITATIVA: Una protratta esposizione a uno o più irritanti chimici o a valori prossimi alla dose soglia può causare riniti irritative. Anche se in questo caso è più probabile che gli irritanti penetrino nella mucosa sottostante e raggiungano le regioni periciliari, essi non determinano necessariamente dei cambiamenti patologici che esitano nell'infiammazione.
Quando gli irritant receptors dei nervi trigemino e olfattivo sono colpiti, l'esposizione produce bruciore al naso, alla gola e agli occhi.
L'infiammazione neurogena, quando è scatenata dal sistema nervoso, causa il rilascio di mediatori dai nervi sensoriali con conseguente vaso dilatazione, edema ed infiltrazione leucocitaria (6). E' stato dimostrato che l'esposizione a nicotina, fumo di sigaretta e capsaicina (una sostanza che ritrova nella cayenna e nel peperoncino rosso) causa il rilascio di neurotrasmettitori e sostanza P dalle terminazioni nervose sensitive del naso che possono essere responsabili della risposta infiammatoria neurogena (7).
La rinite irritativi si presenta tra i lavoratori edili impegnati nella ristrutturazione degli edifici. La produzione di poveri in ambienti chiusi, insieme all'esposizione a vernici e ad altri composti chimici, può portare a concentrazioni irritanti sufficienti a causare i sintomi negli individui suscettibili.
RINITE ALLERGICA: La maggior parte dei casi di rinite allergica sul luogo di lavoro, deriva dall'esposizione ad allergeni ad alto peso molecolare come proteine animali, vegetali, alimentari ed enzimatiche. La stima attuale degli americani che lavorano con animali da laboratorio è di 10.000 unità, mentre quella degli allevatori e di coloro che accudiscono animali è di circa 2 milioni (1). Uno studio ha dimostrato che circa il 15% dei lavoratori a contatto con animali da laboratorio può sviluppare reazioni allergiche 3 e un altro studio ha verificato che il 5% di coloro che lavorano con animali e il 9% degli allevatori sono a rischio di sviluppare asma o rinite professionale(8). Anche se i soggetti possono sviluppare diversi sintomi, la rinocongiuntivite appare predominante. L'altra manifestazione allergica più comune è l'asma.
RINITE TOSSICA-NECROTIZZANTE: Alcune persone esposte a alte concentrazioni di gas chimici solubili e tossici, vanno incontro ad una rilevante infiammazione nasale. Questa reazione può essere accompagnata da una intossicazione sistemica, da un'iperreattività delle vie aeree e da possibili alterazioni permanenti di funzioni fisiologiche del naso quali l'olfatto.
ITER DIAGNOSTICO
Un'anamnesi completa da un punto di vista medico e lavorativo è il cardine diagnostico di qualunque malattia professionale.
L'indizio più importante è l'associazione temporale tra la congestione nasale, la starnutazione, la rinorrea e l'esposizione all'agente fisico specifico in ambiente lavorativo. Gli starnuti tendono ad essere esplosivi, parossistici ed usualmente accompagnati da prurito al naso, agli occhi e al palato. Gli irritanti tipicamente producono una reazione immediata che si risolve rapidamente quando cessa l'esposizione. Per conto gli immunogeni causano una reazione di ipersensibilità ritardata ed una graduale intensificazione dei sintomi (9). a seconda dell'immunogeno, la reazione può protrarsi sino alla sera, ma può anche mitigarsi nel weekend o nelle vacanze (10).
I pazienti con rinite allergica correlata all'attività lavorativa riferiscono frequentemente altri disturbi atopici, quali l'asma (37.1%), la congiuntivite (24.3%), o la dermatite (18.6%) come riportato in uno studio (2). Una storia familiare di atopia è riportata da almeno il 30% dei lavoratori allergici alle proteine animali (3).
ESAME CLINICO
Gli elementi classici associati a rinite professionale dipendono dai meccanismi patogenetici coinvolti. In contrasto agli scarsi reperti associati alla rinite reattiva o a quella irritativi (quali congiuntivite o turbinati congesti e modicamente infiammati), le reazioni tossiche possono essere caratterizzate da "bruciature" della mucosa, franche ulcerazioni, con o senza emorragia o da una rilevante infiammazione della cute, della bocca o degli occhi. Nella rinite allergica classica i turbinati sono pallidi ed edematosi e a volte presentano lesioni polipoidi. Le secrezioni sono generalmente chiare.
L'esame obiettivo comprende l'ispezione del naso con uno speculum nasale. La rinoscopia anteriore sia prima che dopo la somministrazione di un vasocostrittore topico è particolarmente utile, dal momento che consente una più precisa valutazione di una possibile deviazione del setto, di polipi o tumori nasali. Polipi e tumori nasali sono spesso localizzati nel meato medio e possono non essere individuati da una semplice ispezione anteriore (11). La rinoscopia ed il lavaggio nasale per gli eosinofioli sono test semplici e di facile esecuzione e possono subito distinguere rinite allergica e non allergica. Tuttavia essi non possono separare le riniti professionali dalle non professionali.
TEST DI LABORATORIO
Pazienti i cui sintomi sembrano essere su base immunologia dovrebbero essere invitati da un allergologo per le prove allergometriche cutanee. Questa valutazione può richiedere test epicutanei o intradermici, laddove esistano allergeni oppure dosaggi immunologici in vitro appropriati, in caso di sospetta allergia a sostanze chimiche.
Esistono adeguati allergeni per valutare un'allergia a proteine animali.
Il test di provocazione può essere eseguito riproducendo l'esposizione riscontrabile nell'usuale luogo di lavoro e misurando il flusso respiratorio nasale prima e dopo il challenge. Un secondo metodo che può simulare l'ambiente di lavoro consiste nell'esporre il paziente ad allergeni o ad antigeni dosati, in laboratorio. Il flusso aereo dovrebbe anche essere misurato ad intervalli regolari prima e dopo il test di provocazione.
STRATEGIE TERAPEUTICHE
PREVENZIONE. La profilassi ed il controllo ambientale (compresa un'adeguata ventilazione), sono le misure più efficaci per la gestione dei casi confermati di rinite professionale. Misure di igiene industriale possono aiutare nel proteggere pazienti da agenti potenzialmente irritanti o tossici così come da materiali allergenici nell'ambiente di lavoro.
Tali misure possono implicare l'uso di mascherine, tute protettive e guanti, e il controllo o l'eliminazione di fumi o gas nocivi attraverso efficaci impianti di aspirazione. Inoltre informare il personale riguardo alla potenziale allergenicità dei "sensibilizzanti" industriali, renderebbe questo più consapevole dei primi segnali di allarme e auspicabilmente più collaborante con le misure utili alla propria protezione.

FARMACOTERAPIA. Se la prevenzione è impossibile, i pazienti con la variante allergica della rinite professionale dovrebbero essere trattati essenzialmente con antistaminici, decongestionanti, cromoni o corticosteroidi topici.
Il tipo appropriato di farmaco dovrebbe essere scelto usando gli stessi criteri fissati per le riniti allergiche non professionali.
In particolare è importante evitare di prescrivere farmaci che riducano le prestazioni lavorative o pongano i pazienti a rischio di incidenti sul lavoro o mentre si recano al lavoro. Per questa ragione, sono da preferirsi antistaminici non sedativi.
L'immunoterapia non è indicata per la maggio parte dei pazienti con una dimostrata allergia a piante, animali, o proteine alimentari o enzimi sul luogo di lavoro; poiché l'immunoterapia è efficace, alcune eccezioni debbono essere fatte per i pazienti che non possono scegliere o trovare lavori alternativi. Questo tipo di trattamento dovrebbe essere praticato solo dopo completa disamina dei potenziali rischi e benefici così come di altre misure alternative.

BIBLIOGRAFIA
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11. Pinczower EF, Weymuller EA Jr: Nasal obstruction: surgical evalution and treatment. Immunol Allergy Clin North Am. 1994; 14:129-142.
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