IL PRICK TEST: BREVI NOTE INFORMATIVE
Appunti per gli Incontri Interattivi presso la II Scuola di Specializzazione del II Policlinico di Napoli, a cura del Prof. Guido Sacerdoti, Dott. Bartolo Cassaglia, con l'assistenza del Dott Silvano Permiani, della ALK-Abellò s.p.a. - Milano

In altri termini, la sensibilità sarà tanto più alta quanto minore sarà il numero di falsi negativi, mentre la specificità sarà tanto più alta quanto minore sarà il numero dei falsi positivi. L'ideale sarebbe ovviamente la situazione in cui si avesse il 100% sia per la specificità che per la sensibilità. Ciò non è sfortunatamente possibile, perché i due parametri sono in certo modo contrapposti: nel caso della diagnostica allergologica, l'aumento della sensibilità porta ad un aumento della potenza del diagnostico (allo scopo di ridurre il numero dei falsi negativi), mentre l'aumento della specificità comporta una diminuzione della potenza (per ridurre il numero dei falsi positivi).
L'accuratezza o efficienza del diagnostico (massimo numero di veri positivi con minimo numero di falsi positivi) risulta quindi da un preciso e ottimale bilanciamento tra sensibilità e specificità. Una adeguata accuratezza non è pertanto un fatto casuale ma può essere ottenuta e garantita solo con diagnostici che siano stati standardizzati biologicamente attraverso una metodica valida.
L'accuratezza complessiva del test diagnostico dipende in larga parte dal materiale (estratto diagnostico) utilizzato, ma è notevolmente influenzata anche dalla procedura posta in atto. E' quindi raccomandabile eseguire ed interpretare i test secondo un metodo standardizzato che deve essere applicato in modo puntuale.

DISPOSITIVI MEDICI PER LA ESECUZIONE DEL PRICK TEST

La esecuzione di un test diagnostico allergologico cutaneo comporta la penetrazione attraverso la cute, mediante una piccole lesione superficiale, di una quantità di allergene adeguata a provocare una risposta specifica misurabile. Qualunque oggetto capace di indurre tale piccola lesione cutanea è teoricamente utilizzabile per il prick test. In realtà, dato che dalla estensione e profondità della lesione dipende la quantità di allergene che penetra, e che questa a sua volta determina l'entità della risposta, il risultato del test dipenderà dal tipo di oggetto impiegato e dal modo in cui esso è utilizzato.
La pratica ha ormai consolidato l'uso dei dispositivi monouso in materiale metallico o plastico, dotati di una punta di dimensioni comprese tra 1 e 1.5 mm e disegnati in modo tale da impedire una penetrazione eccessiva. Per i dispositivi in materiale plastico la punta è infatti posta al centro di un piano, mentre per i dispositivi costituiti da una lamina in materiale metallico la punta è posta tra due "spalle" laterali.

CONTROINDICAZIONI ALLA ESECUZIONE DEL TEST

Il prick test non può essere eseguito o correttamente interpretato nei seguenti casi:
· pazienti con dermografismo
· pazienti con lesioni cutanee (eczema, ecc) nella zona in cui dovrebbe essere praticato il test
· pazienti sotto l'effetto di farmaci capaci di alterare la risposta (terfenadina, oxatomide, cetirizina, loratadina, clorfeniramina e chetotifene, fino ad 1 settimana dall'ultima assunzione; astemizolo, fino a 40 giorni; steroidi sistemici se assunti per almeno 1 settimana a dose piena od in preparazioni retard, fino a 2-3 settimane dell'ultima assunzione).

ZONA CUTANEA IN CUI ESEGUIRE IL TEST

Il test si esegue solitamente sulla parte volare dell'avambraccio, iniziando non prima di 5 cm dal polso e fino a non oltre 3 cm dalla fossa antecubitale.
La reattività delle zone escluse è diversa rispetto a quella della indicata come adatta, e renderebbe quindi difficile la interpretazione e comparazione dei risultati.
E' possibile eseguire il prick anche sul dorso o nella parte interna della coscia, tenendo però presente che la interpretazione dei risultati deve seguire parametri diversi da quelli dati per il braccio, poiché la reattività di queste zone è differente.

ALLERGENI DA UTILIZZARE

Come già indicato in precedenza, per una diagnosi affidabile è necessario innanzitutto utilizzare allergeni standardizzati biologicamente secondo metodiche validità.
Il numero e la natura degli allergeni da impiegare può essere diverso in funzione dell'anamnesi e della realtà locale. E' consigliabile iniziare la diagnosi con un panel standard di allergeni comprende: un mix dei due Acari maggiori; un mix di Graminacee; Paritaria; un mix Betulla/Nocciolo/Ontano; Olivo; Gatto; Alternaria. Questo panel dovrebbe essere integrato con allergeni che, in base all'esperienza, hanno rilevanza a livello locale o sono giustificati in base a particolari condizioni di esposizione professionale del soggetto (acari minori, macinati di cereali, ecc.) Successivamente, ed in mancanza di riscontri nella prima serie di prove, potranno essere provati allergeni di minore rilevanza clinica ma che potrebbero essere comunque responsabili della patologia (Cipresso, Ambrosia, Salsola, Chenopodio, ecc.).

ESECUZIONE DEL TEST

La pelle della zona scelta non dovrebbe essere pretrattata in alcun modo. L'uso di disinfettanti, sia per l'azione disinfettante e disidratante (alcool, etere) che per l'azione meccanica di sfregamento della cute, può infatti alterare la reattività e quindi il risultato. L'uso di creme, anche di tipo cosmetico, da parte del paziente, può alterare a sua volta il risultato, modificando permeabilità e stato di idratazione della cute e la resistenza di quest'ultima alla penetrazione sia della punta del dispositivo che della soluzione allergenica.
Il test si esegue ponendo una goccia di estratto allergenico sulla cute e pungendo perpendicolarmente la stessa, attraverso la goccia di estratto, con il dispositivo prescelto.
La penetrazione della punta si deve realizzare con una spinta moderata dell'indice, mantenuta per circa 3 secondi, senza muovere o ruotare il dispositivo stesso.
E' necessario usare un dispositivo diverso per ciascun allergene, per evitarte ilo mescolamento dei diversi estratti in prova. Nel caso si verificasse sanguinamento, il test deve essere ripetuto in un altro punto. La distanza minima tra un test e l'altro deve essere di almeno 2.5 cm, per evitare che il risultato positivo di un test possa influenzare l'esito del test vicino (riflesso massonico).
Eseguita la puntura con il dispositivo, la soluzione allergenica può essere rimossa con un adeguato mezzo assorbente (cotone, garza, carta), evitando di mescolare tra loro le varie soluzioni.

CONTROLLO NEGATIVO E POSITIVO

La esecuzione di ogni gruppo di test con allergeni deve essere accompagnata dalla esecuzione in parallelo di un controllo negativo (costituito dal diluente dell'estratto allergenico, solitamente fisiologica glicerinata) e di un controllo positivo (istamina 10 mg/ml in soluzione fisiologica glicerinata). Questi test permettono di verificare che il paziente non soffre di dermografismo (risposta nulla o puntiforme la controllo negativo) e risponde normalmente all'istamina (assenza di interferenza negativa da parte di farmaci o di altre condizioni che comportano iporeattività).
In caso di risposte diverse dall'atteso ai controlli, si dovrà riesaminare accuratamente la situazione del paziente ed eventualmente ricorrere ad altre metodiche diagnostiche.

TECNICHE PARTICOLARI: PRICK BY PRICK

E' una tecnica usata in particolare per allergeni alimentari, nei casi, purtroppo numerosi, nei quali non siano disponibili estratti commerciali di adeguata affidabilità. La procedura comporta una puntura, con il dispositivo scelto, dapprima dell'alimento e quindi della cute del paziente, secondo le modalità già indicate.

LETTURA DEI RISULTATI

La lettura delle risposte ai prick test deve essere effettuata:
· per l'Istamina, dopo 5 minuti dall'esecuzione;
· per gli Allergeni, dopo 15 minuti dalla esecuzione;
prendendo in considerazione la dimensione del ponfo (media tra diametro maggiore e diametro minore) e la eventuale presenza di pseudopodi.

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

Secondo i documenti internazionali, la risposta ad un allergene è giudicata positiva quando il pomfo relativo ha un diametro di almeno 3 mm (pari ad una area di 7 mm²), senza alcun riferimento alla dimensione della risposta all'istamina. Quest'ultima funge solo da controllo positivo e non riveste alcuna funzione di termine di paragone.
In assenza di criteri univoci, validi ed universalmente accettati per giudicare l'entità della positività, è consigliabile indicare la stessa semplicemente mediante il diametro del pomfo, registrando anche l'eventuale presenza di pseudopodi.
Qualora più di un allergene risultasse positivo, in base al criterio indicato, la dimensione relativa del pomfo ottenuto con ciascun diagnostico è correlabile ad una diversa importanza della sensibilizzazione all'allergene in causa solo qualora siano stati utilizzati diagnostici standardizzati.
Le diverse positività dovranno poi comunque essere valutate in relazione all'anamnesi del paziente per valutare la rilevanza clinica di ciascuna di esse.
E' possibile una registrazione permanente dei risultati del prick test, per documentazione e per successivo confronto. Il metodo è di semplice esecuzione e consiste nei seguenti passi:
· si delinea il contorno del pomfo con una penna a sfera a punta sottile;
· si applica sulla zona con la traccia a penna, con leggera pressione, un pezzo di nastro adesivo trasparente;
· si trasferisce il nastro adesivo su carta (ad esempio la scheda paziente), indicando accanto a ciascun pomfo l'allergene relativo e le altre informazioni rilevanti.

CONCORDANZA TRA PRICK TEST E TEST IN VITRO

Si ha di regola una corrispondenza dell'ordine dell'80-90% tra prick test e test in vitro. Per estratti allergenici che contengono una quota rilevante di carboidrati (Cipresso, Micofiti), tale valore si abbassa notevolmente, presumibilmente a causa di problemi tecnici che la tecnica in vitro presenta rispetto a sostanze di natura prevalentemente proteica. Utilizzando estratti standardizzati, validi e correttamente conservati ed eseguendo il prick con tecnica appropriata, il risultato del test in vivo è generalmente da ritenere più affidabile del test in vitro. Eventuali discordanze dovranno comunque essere valutate accuratamente.

SITUAZIONI E CONDIZIONI DI INTERFERENZA CON IL RISULTATO E LA RIPRODUCIBILITA' DEL PRICK TEST

Sono numerose le situazioni e condizioni che possono influenzare il risultato del prick test ed interferire quindi con la sua interpretazione. Oltre al ruolo critico dell'estratto diagnostico utilizzato, del tipo di dispositivo e relativa tecnica di utilizzo, zona del corpo scelta per la esecuzione del test, è opportuno tenere in debito conto anche le seguenti variabili:
· età dei pazienti: il prick test è ritenuto poco riproducibile e difficilmente interpretabile in genere sotto i 3 anni di età; è stato inoltre dimostrato che esiste un progressivo aumento della risposta cutanea sia agli allergeni che all'istamina, a partire dai 3 anni fino all'età di circa 30 anni, seguito da un declino in età più avanzata.
· immunoterapia specifica: la ITS, soprattutto per via iniettiva, determina una graduale diminuzione della risposta cutanea all'allergene per il quale è stata eseguita la ITS stessa.
· studi recenti hanno mostrato che la reattività all'istamina (e quindi, presumibilmente, agli allergeni), a parità di fascia di età, è diversa nella popolazione generale di aree geografiche diverse, presumibilmente in relazione con situazioni ambientali, sociali ed alimentari diverse.

EFFETTI COLLATERALI

Nel corso di esecuzione di test cutanei, anche se con scarsa frequenza, sono possibili reazioni indesiderate locali, d'organo o sistemiche, queste ultime peraltro eccezionali.
L'evenienza di queste possibili reazioni rende necessaria l'esecuzione di test da parte dello specialista allergologo o sotto la sua stretta sorveglianza con immediata disponibilità degli opportuni presidi terapeutici di pronto soccorso (Diagnostica delle allergopatie, Memorandum SIAIC, 1992).
Le reazioni sistemiche in corso di test cutanei sono principalmente dovute ai test di allergia a farmaci, antibiotici in particolare, mentre per i prick test con allergeni inalanti esse sono in realtà rarissime.
E' comunque opportuno, sia per la tutela dell'ammalato che dell'operatore sanitario, dare piena osservanza alla raccomandazione circa la disponibilità dei presidi terapeutici di pronto soccorso.

VALIDITA' E CONSERVAZIONE DEGLI ALLERGENI PER PRICK TEST

In funzione dell'allergene, i prick test hanno in generale una validità compresa tra 24 e 36 mesi. La validità e le condizioni di conservazione sono indicate in etichetta.
E' raccomandabile l'osservanza della disposizione relativa alle condizioni di conservazione (temperatura intorno a 4°C) poiché, malgrado la glicerina presente abbia un notevole effetto stabilizzante sugli allergeni, l'esposizione per tempi prolungati a temperature elevate ha un effetto inattivante sulla maggior parte degli allergeni.