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CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA ANTITUBERCOLARE (CHEMIOPROFILASSI)

LINEE GUIDA ALLA TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI POLMONARE
 A cura del Prof. Mario De Palma - Monografie PIAM - Ist. Maragliano

Per chemioterapia preventiva antitubercolare si intende l'assunzione di farmaci antimicobatterici per un periodo definito, per prevenire , nei soggetti nei quali sia già avvenuto il viarggio tubercolinico, la progressione da infezione a malattia tubercolare; il termine chemioprofilassi deve essere invece riservato ai tentativi farmacologici atti ad impedire l'infezione tubercolare in soggetti a rischio di contagio.
L'utilità della chemioterapia preventiva e dimostrata dal fatto che si ritiene che su 100.000 soggetti infettati dal M.T. e non trattati, si sviluppi la malattia dal 5 all'8% dei casi (a seconda che si tratti di paesi industrializzati o di paesi in via di sviluppo); si ritiene infatti che la sua applicazione sia efficace nel prevenire la progressione dall'infezione alla malattia in una percentuale variabile dal 54% all'88% nelle statistiche statunitensi e fino al 93% secondo quelle europee.
Allo stato attuale, il farmaco scelto in tutto il mondo per attuare la chemioterapia preventiva è l' Isoniazide in base a controlli di efficacia, maneggevolezza, tolleranza ed economicità; sono in corso studi per la valutazione della possibilità di utilizzare, per periodi brevi anche altri farmaci (rifampicina e pirazinamide) più attivi su popolazioni micobatteriche in condizioni metaboliche od anatomiche di più difficile aggressione; attualmente però gli studi non sono ancora convalidati ed applicabili.
Il criterio di prescrizione della chemioterapia preventiva è basato sul rischio di comparsa di malattia tubercolare che può dipendere da condizioni socio-ambientali, da condizioni patologiche e costituzionali, dall'età e dalla risposta dell'esame tubercolinico.
In base a questi criteri, è possibile identificare i soggetti a rischio di progressione dall'infezione alla malattia tubercolare da sottoporre a chemioterapia preventiva.

Gruppo A
Soggetti a rischio individuale divisi in rapporto alla risposta tubercolinica

1) soggetti ad alto rischio con PPD 5U. >5mm
a) soggetti con infezione HIV o fortemente sospetta (tossicodipendenti per via venosa con difficoltà di prelievo);
b) contatti stretti con malati di tubercolosi contagiosa (conviventi, sanitari a rischio professionale).
Di questo gruppo i soggetti cutinegativi di età <15 anni, devono essere trattati dopo 2 mesi dal primo test tubercolinico in quanto occorre attendere il responso di un secondo test.
2) soggetti di tutte le età con PPD 5U. >10mm
a) soggetti con esiti fibrotici all' RX del torace casuale, mai trattati in precedenza;
b) tossicodipendenti per via venosa HIV negativi;
c) soggetti con patologia favorente (silicosi, diabete mellito scompensato, leucomi, morbo di Hodgkin, insufficienza renale, malnutrizione, alcolismo, esiti di grossi interventi sul tubo digerente) o sottoposti a terapia steroidea od altra terapia immunosoppressiva.

Gruppo B
Soggetti senza fattori di rischio, con maggiore probabilità di sviluppare TB (es. convivenza forzata)

1) soggetti di tutte le età con PPD 5U. >10mm con recente viraggio (entro 2 anni dall'ultimo controllo)
2) soggetti di età inferiore a 35 anni con PPD 5U. >10mm apparteneti alla popolazione generale ed ai gruppi ad alta incidenza di TB quali gli immigrati da paesi ad alta endemia tubercolare.
Nei soggetti di età superiore ai 35 anni con cutipositività >10mm la chemioterapia preventiva non è indicata; potrà invece essere indicato un controllo periodico clinico-radiologico in centro specialistico.

Dosi della chemioterapia preventiva

L' Isoniazide deve essere somministrata alla dose di 5-10 mg/kg/die (massimo 300 mg/die nell'adulto) per una durata minima di sei mesi, con l'eccezione dei soggetti HIV positivi, nei quali la durata deve essere almeno di un anno. Nel caso di difficoltà di somministrazione giornaliera si potrà adottare una somministrazione bisettimanale alla dose di 15 mg/kg/die (massimo 900 mg/die).

Controlli in corso di chemioterapia preventiva

1) esami ematochimici (VES, glicemia, azotemia, bilirubinemia, AST, ALT, fosfatasi alcalina, gamma GT) all'inizio del trattamento;
2) per i soggetti inferiori a 50 anni, ricerca degli anticorpi anti HIV all'inizio del trattamento (previo consenso informato);
3) controlli periodici a giudizio del centro specialistico di riferimento
4) controllo dell'adesione al trattamento eseguito con periodicità possibilmente mensile e con possibilità di somministrazione controllata del farmaco nei casi di dubbia adesione;
5) esame radiologico del torace al termine del trattamento.
L' Isoniazide deve essere somministrata alla dose di 5-10 mg/kg/die (massimo 300 mg/die nell'adulto) per una durata minima di sei mesi, con l'eccezione dei soggetti HIV positivi, nei quali la durata deve essere almeno di un anno. Nel caso di difficoltà di somministrazione giornaliera si potrà adottare una somministrazione bisettimanale alla dose di 15 mg/kg/die (massimo 900 mg/die).